Bevor eine Versorgung mit einem Hilfsmittel erfolgen kann, muss eine Genehmigung bei der Krankenkasse eingeholt werden. Das Genehmigungsverfahren wird durch einen Antrag eingeleitet, bei dem es sich regelmäßig um den Kostenvoranschlag des Leistungserbringers in Verbindung mit der ärztlichen Verordnung handelt.
Im Genehmigungsverfahren prüft die Krankenkasse, ob die gesetzlichen Voraussetzungen für ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich oder zur Unterstützung der Krankenbehandlung vorliegen. Hierbei können die Krankenkassen den medizinischen Dienst einbeziehen. Im Übrigen muss die Prüfung mit eigenem weisungsgebunden Personal der Krankenkasse erfolgen, vgl. § 33 Abs. 5b SGB V. Die Einschaltung von privaten Unternehmen, wie z.B. externen Hilfsmittelberatern ist untersagt.
Die Krankenkasse kann auf die Genehmigung verzichten. Dies wird in den Verträgen zwischen den Krankenkassen und den einzelnen Leistungserbringer geregelt, insbesondere unter welchen Voraussetzungen Genehmigungsfreiheit besteht.
Wird mit einem Hilfsmittel bereits vor der Genehmigung durch die Krankenkasse versorgt, besteht das erhebliche Risiko, dass dies für eine Ablehnung ausreichend ist, da der Beschaffungsweg nicht eingehalten wurde.
Eine Versorgung und Beschaffung des Hilfsmittels vor der Genehmigung kommt nur in bestimmten Ausnahmefällen vor, wenn
– der Hilfsmittelantrag zu Unrecht abgelehnt wurde oder
– die Hilfsmittelversorgung unaufschiebbar ist.
In der ersten Variante muss die Anschaffung und Versorgung zeitlich nach der ablehnenden Entscheidung folgen. In dem zwingend erforderlichen Widerspruchs- oder auch Gerichtsverfahren ist dann zu klären, ob die Ablehnung zu Unrecht erfolgte.
Unaufschiebbar ist eine Hilfsmittelversorgung, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht kein nennenswerter zeitlicher Aufschub mehr möglich und ein Abwarten auf die Entscheidung der Krankenkasse den angestrebten Behandlungserfolg gefährden oder dem Versicherten wegen der Schwere der Beschwerden unzumutbar wäre. Die Rechtsprechung setzt hierbei enge Grenzen.
Eine Versorgung oder Selbstbeschaffung eines Hilfsmittels vor Genehmigung der Krankenkasse hat also das erhebliche Risiko, da dies bereits zum Anspruchsverlust führen kann. Es empfiehlt sich, dass sich die versorgenden Leistungserbringer und die Versicherten abstimmen und nicht einfach so eine Versorgung ohne Genehmigung durchführen.
