In der Rechtswissenschaft beschreibt die Genehmigungsfiktion eine „Fiktion“, dass das Gesetz einen Sachverhalt als gegeben ansieht, obwohl er tatsächlich nicht ausdrücklich erklärt wurde. Bezogen auf Hilfsmittel bedeutet das: Reagiert eine Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist auf einen Antrag, gilt die Genehmigung kraft Gesetzes automatisch als erteilt – auch ohne schriftlichen Bescheid.
Mit dem Patientenrechtegesetz von 2013 führte der Gesetzgeber § 13 Abs. 3a SGB V ein. Ziel war es, Patienten vor langsamen Verwaltungsverfahren zu schützen, teilt der QVH mit. Die Kassen erhielten klare Fristen: drei Wochen für eine Entscheidung bzw. fünf Wochen, wenn der Medizinische Dienst eingebunden werden muss. Verstrich diese Frist ohne begründete Zwischenmitteilung, sollte der Antrag als genehmigt gelten.
Durch eine Reihe von Grundsatzurteilen des Bundessozialgerichts (BSG, u. a. ab 2020) sei der Paragraf laut QVH „weitgehend entkernt“ worden. Das Gericht entschied, dass die Genehmigungsfiktion kein dauerhaftes Recht auf ein Hilfsmittel begründet und im Wesentlichen nur dann greift, wenn Patientinnen und Patienten die Sachleistung selbst bezahlen und anschließend die Kosten erstattet verlangen. Da kaum ein Pflegebedürftiger oder Mensch mit Behinderung „Tausende Euro“ für einen Rollstuhl oder eine Prothese vorstrecken könne, laufe der Schutzmechanismus in der Praxis fast vollständig ins Leere.
Die Aushöhlung des Paragrafen habe gravierende Folgen für die Gesundheitsversorgung:
- Unzumutbare Verzögerungen: Anträge auf essenzielle Hilfsmittel lägen oft monatelang unbeschieden bei den Kassen.
- Keine Anreize für Tempo: Weil Fristüberschreitungen für Krankenkassen kaum rechtliche oder finanzielle Folgen hätten, fehlten wirksame Anreize für eine zügige Bearbeitung.
- Bürokratischer Leerlauf: Es entstünden „langwierige Widerspruchsverfahren und eine Flut von Sozialgerichtsklagen“. Das erzeuge Aufwand bei verordnenden Ärzten und binde Ressourcen bei Kassen, Leistungserbringern und der Justiz.
Was konkret geändert werden muss
Der Gesetzgeber müsse laut QVH den ursprünglichen Schutzgedanken wiederherstellen und § 13 Abs. 3a SGB V präzise nachschärfen. Der QVH fordert folgende gesetzliche Klarstellungen:
- Geltung für die Sachleistung (Kein Vorkasse-Zwang): Die Fiktion muss direkt den Anspruch auf die Bereitstellung des Hilfsmittels (Sachleistung) begründen. Betroffene müssen das Hilfsmittel sofort über den Leistungserbringer beziehen können, ohne Geld selbst vorstrecken zu müssen.
- Dauerhafter Bestandsschutz: Eine durch Fristablauf eingetretene Genehmigung muss rechtsverbindlich und dauerhaft sein. Krankenkassen dürfen sie nicht im Nachhinein durch einfache Bescheide wieder aufheben.
- Eng begrenzte Ausnahmen: Die Genehmigungsfiktion greift nur dann nicht, wenn der Antragsteller vorsätzlich falsche Angaben gemacht hat oder seiner Mitwirkungspflicht nachweisbar nicht nachgekommen ist.
Eine solche Neuregelung biete laut Verband allen Beteiligten Vorteile:
- Für Versicherte: Schnellerer Zugang zu notwendigen Hilfsmitteln, Vermeidung von gesundheitlichen Folgeschäden, direkte Rechtssicherheit ohne finanzielles Risiko sowie die
rasche Sicherstellung der gesellschaftlichen Teilhabe. - Für Leistungserbringer: Schnellere Abwicklung, Verlässlichkeit bei der Hilfsmittelabgabe und spürbar weniger bürokratischer Abstimmungsaufwand mit den Kassen.
- Für Krankenkassen: Klare Priorisierung, schnellere Entscheidungsprozesse und ein massiver Rückgang zeitraubender Widerspruchs- und Klageverfahren.
- Für das Gesamtsystem: Wirksamer Abbau von Verwaltungsballast und ein deutliches Signal für einen funktionierenden Patienten- und Verbraucherschutz.
