Wie der GKV-Spitzenverband Fehlverhalten im Gesundheitswesen bekämpfen will

Diese Summe ergibt sich laut Verband aus der amtlichen polizeilichen Kriminalstatistik. Um gegen solches Fehlverhalten vorzugehen, wurden 2004 die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen geschaffen. Doch es gebe noch immer viel zu tun, denn der Schaden durch nicht bekanntgewordene Fälle sei auch nach Ansicht des Bundeskriminalamtes vermutlich um ein Vielfaches größer.

In Deutschland gibt es jedoch keine belastbaren kriminologischen Studien zum Dunkelfeld von kriminellem Fehlerhalten im Gesundheitswesen, während in den europäischen Nachbarländern schon lange dazu geforscht werde. Obwohl sich die Justizministerkonferenz 2022 einstimmig dafür ausgesprochen hat, bleibe die Bundesregierung untätig.

Spezialisierte Strafverfolgungsbehörden nötig

Ein Problem: Es gebe zu wenige Spezialeinheiten der Polizei und spezialisierte Staatsanwaltschaften, um weitreichend gegen Betrug und Korruption im Gesundheitswesen vorgehen zu können. Genau das sei aber für den Erfolg entscheidend, denn die Materie sei so komplex, dass Expertinnen und Experten auf dem Gebiet nötig seien. Hier müsse auch von den Ländern weiter nachgebessert werden, damit alle 16 Bundesländer auf dem notwendigen Niveau ausgestattet sind.

Wichtig sei darüber hinaus ein besserer Schutz von Hinweisgebenden. Auch nach Inkrafttreten des neuen Hinweisgeberschutzgesetzes blieben diese weiterhin ungeschützt, wenn sie auf erhebliche Missstände hinweisen, deren Aufdeckung im besonderen öffentlichen Interesse liegt.

Gernot Kiefer, stellvertretender Vorstandsvorsitzender beim GKV-Spitzenverband: „Jedes Jahr gehen durch Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen hohe Millionenbeträge verloren – Geld, das in dunklen Kanälen versickert, statt sinnvoll in der medizinischen Versorgung eingesetzt werden zu können. Es ist daher in unser aller Interesse, noch effektiver gegen Betrug und Korruption vorzugehen. Dafür brauchen wir endlich eine Dunkelfeldstudie als Grundlage für ein evidenzbasiertes, wirksames Konzept zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen.“

Dr. Susanne Wagenmann, Verwaltungsratsvorsitzende beim GKV-Spitzenverband: „Seit 20 Jahren bringt sich die Selbstverwaltung aktiv in die Gesetzgebung ein, um die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen und ihre wichtige Arbeit zu stärken. Dadurch ist eine effektive kassenübergreifende Struktur zum Kampf gegen Betrug und Korruption im Gesundheitswesen entstanden. Für bessere Rahmenbedingungen muss die Politik den rechtlichen Rahmen nun weiter ausgestalten. Das heißt zum Beispiel, im Zeitalter der Digitalisierung auch den Einsatz von künstlicher Intelligenz und maschinellen Lernens zur Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen zu ermöglichen.“

Fehlverhaltensbericht 2020/2021

Der aktuelle Fehlverhaltensbericht des GKV-Spitzenverbandes beleuchtet die Jahre 2020 und 2021. Allein der ermittelbare Schaden beträgt in diesem Zeitraum rund 132 Millionen Euro, wovon weniger als die Hälfte zurückgeholt werden konnte. Zu einem Brennpunkt habe sich der Bereich der häuslichen Krankenpflege entwickelt. Die mit Abstand höchsten Forderungen von über 14,96 Millionen Euro konnten hier gesichert werden. Erstmals sind in diesem Leistungsbereich aber auch die mit Abstand höchsten Schäden in Höhe von 29,60 Millionen Euro entstanden.

Der Bericht verzeichnet erstmals einen Rückgang verfolgter Neufälle um 17 Prozent auf 23.341. Ebenso verringerten sich die bei den Kassen eingegangenen Hinweise auf Fehlverhalten um 6,5 Prozent (2020/2021: 39.600 Hinweise). Dies sei auch auf die Corona-Pandemie zurückzuführen, da in dieser Zeit unter anderem die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes ausgesetzt wurden. Die Pandemie habe zudem die Hinweisprüfung und die Ermittlung von Neufällen verzögert sowie die Verfahrensdauer der verfolgten Bestandsfälle verlängert.