Immer wieder kommt es zu Ablehnungen durch Krankenkassen von beantragten Hilfsmittelversorgungen mit dem Argument, dass die Versicherten ihren Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen seien. Häufig wird ergänzend in solchen Fällen von den Krankenkassen ausgeführt, dass Angaben und Unterlagen durch Ärzte nicht vorgelegt wurden und anhand der vorliegenden Unterlagen die medizinische Notwendigkeit der begehrten Versorgungen nicht gesehen werden könne. Aber was genau bedeutet eigentlich die Mitwirkungspflicht und welche Pflichten haben die Krankenkassen?
Die Mitwirkungspflichten der Versicherten ergeben sich aus den Regelungen der §§ 60-65 SGB I. Vereinfacht gesagt, muss diejenige Person, die eine Leistung beantragt, dabei mitwirken und dazu gehört auch die Vorlage von (ärztlichen) Unterlagen. Allerdings haben die Versicherten nicht die Möglichkeit, ihren behandelnden Arzt zur Vorlage von Unterlagen zu zwingen.
Hier greift dann das sogenannte Amtsermittlungsprinzip. Krankenkassen sind aufgrund des im Verwaltungsverfahren geltenden Amtsermittlungsprinzips gemäß § 24 SGB X verpflichtet, die notwendigen Feststellungen zu treffen. Krankenkassen können sich nicht darauf berufen, dass sie den Medizinischen Dienst eingeschaltet hätten und dieser in seinen medizinischen Ermittlungen unabhängig von der Krankenkasse sei. Wenn der Medizinische Dienst zur weiteren Aufklärung des medizinischen Sachverhalts zusätzliche Unterlagen anfordert, sind diese von der Krankenkasse zu beschaffen, nötigenfalls mittels Durchsetzung der sozialrechtlichen Auskunftspflicht der behandelnden Ärzte aus § 100 SGB X durch Verwaltungsakt oder aber durch ein Vernehmungsersuchen an das zuständige Sozialgericht.
Ohne Abschluss der Amtsermittlung darf eine abschließende Entscheidung zulasten der Versicherten nicht getroffen werden, so auch das Sozialgericht Darmstadt mit Urteil vom 23.01.2024 (Az. S 13 KR 775/19).
