Wundexpertinnen und -experten haben die aktuelle Nutzenbewertung von Wundprodukten diskutiert und eine neue Initiative gestartet: Ein interdisziplinär besetzter Round Table soll Empfehlungen für evidenzbasierte Prozesse und Studien erarbeiten, die der therapeutischen Realität besser entsprechen. Darauf verständigten sich die Teilnehmenden des 6. Wunddialogs des Bundesverbands für Medizintechnologie (BVMed) am 6. Dezember 2021 in Berlin. Ziel der Round Table-Initiative ist unter anderem, den Endpunkt einer Behandlung neu zu definieren und ein gemeinsames Zielbild für die Wundversorgung in den politischen Prozess einzubringen. Die Teilnehmenden der hybriden Online-Veranstaltung diskutierten außerdem Chancen der Digitalisierung sowie der Delegation ärztlicher Leistungen bei der Versorgung chronischer Wunden. Sie sprachen sich zudem für mehr Verbindlichkeit in den Versorgungsstrukturen aus.
„Wir sehen, was hält und was funktioniert“: So fasste Inga Hoffmann-Tischner, Leiterin des pflegerischen Wundzentrums Aachen, ihre Sicht auf die Diskussion um die Nutzenbewertung von Wundauflagen zusammen. Sie habe kein Verständnis dafür, wenn Verbandmittel wegen fehlender Evidenz aus dem Katalog gestrichen würden. Unter dem Titel „Sind wir nicht alle ein bisschen Florence?“ hielt Hoffmann-Tischner einen von neun Impulsvorträgen beim 6. Wunddialog. Sie erinnerte an die pflegerischen Ursprünge standardisierter Wundversorgung – um anschließend besonders schwere Fälle aus ihrer Praxis vorzustellen. Die Vergütung nach einer Mischkalkulation sei für Pflegedienste in solchen Fällen „mehr als defizitär“. Auch kritisierte sie das „Weiterreichen von Verantwortlichkeit nach unten.“
Inga Hoffmann-Tischner berührte mehrere zentrale Themen des diesjährigen Wunddialogs: den Mangel an Verbindlichkeit in den Versorgungsstrukturen, die klinische Evidenzlage in Bezug auf Wundverbandmittel sowie Fragen der Vergütung und der interdisziplinären Zusammenarbeit.
Bei aller Kritik benannten viele der rund 50 Teilnehmenden auch Fortschritte. So stellte Juliane Pohl für den BVMed fest, dass die Digitalisierung vielen Prozessen neuen Schub verliehe. Ein Beispiel sei die Ambulantisierung. Auch gebe es mehr Vernetzung: „Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist das, was erfolgreiche Wundversorgung ausmacht.“ Begrüßt wurde auch die Stärkung der Pflege durch die neue Richtlinie zur häuslichen Krankenpflege (HKP-RL).
Uwe Imkamp, Geschäftsführer der Mamedicon GmbH, berichtete von guten Erfahrungen mit dem Versorgungsmanagement in Rheinland-Pfalz. Jetzt brauche es Versorgungskonzepte für die Regelversorgung im Sinne einer möglichen abgestuften Fallführung von Menschen mit chronischen Wunden. Angesichts der zunehmenden Professionalisierung und gleichzeitiger Fachkräftemangel-Situation sei aber eine höhere Vergütung nötig, um solche regionalen Beispiele in die Fläche zu bringen. Auch sollten Laien, wie Angehörige, eingebunden werden. Hierbei müsse die Gesundheitskompetenz gefördert werden, um langfristiges Fehlverhalten zu verhindern. Zur Strukturdiskussion verwies er auf das im Expertenrat „Strukturentwicklung Wundmanagement“ entwickelte Abschlusspapier. Imkamp sieht das Papier als gute Grundlage für Prozesse und Handlungsstränge. Aus dem Innovationsprojekt in Rheinland-Pfalz wird auch eine Vorlage zur „SAWV – Speziellen ambulanten Wundversorgung“ erwachsen, die dem G-BA mit dem Abschlussbericht vorgelegt werde.
Marek Rydzewski, Chief Digital Officer der Barmer Krankenkasse, rückte das Megathema Digitalisierung in den Mittelpunkt seines Vortrags. Nötig seien verlässliche Strukturen etwa für die Interoperabilität: „Wir müssen unseren Fokus stärker auf den Gesundheitsschutz durch Daten richten und weniger in der Datenschutzdiskussion verharren.“ Die Gematik-Infrastruktur hält er für eine geeignete technische Basis auch in der Wundversorgung:
„Chronisch kranke Patienten werden die ersten sein, die profitieren.“
Marek Rydzewski, Chief Digital Officer der Barmer Krankenkasse
Rydzewski stellte das so genannte Diamant-Konzept der Barmer vor: den Entwurf für einen digitalbasierten und transparenten Versorgungsprozess von der Qualifikation bis zur Evaluation. Ziel seiner Kasse sei ein GKV-Wundregister, das in die Regularien der Qualitätssicherung eingebunden sei und dessen Daten sich in Leitlinien wiederfänden, um die vom Gesetz geforderte bedarfsgerechte und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Mit dem Register wären auch die evidenzbasierten Behandlungsalgorithmen abbildbar, so Rydzewski. Es könnte auch als Grundlage für eine gute Studienplanung mit messbaren Endpunkten dienen.
Prof. Dr. Martin Storck, Direktor der Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie am Städtischen Klinikum Karlsruhe, stellte aktuelle Studien zur Wundbehandlung vor. Für die meisten modernen Wundauflagen gebe es derzeit nur eine schwache Evidenz. Ein Grund: Die randomisierte prospektive Studie sei der Goldstandard in der Wissenschaft – in der Wundversorgung seien wegen der verwendeten Medizinprodukte häufig Nichtinterventionsstudien die Regel, bei denen die Vergleichsgruppe („Standard Wund Therapie“) meist inhomogen ist. Es fehle außerdem an Fallzahlen, so dass Aufwand und Kosten oft in keinem angemessenen Verhältnis stünden. Er forderte, den primären Endpunkt neu zu definieren. Dieser lautet bisher: „Wundverschluss nach 90 Tagen“. Dies sei bei sogenannten „hard-to-heal“ Wunden und fehlender Kausaltherapie häufig nicht erreichbar. So werde oft das primäre Studienziel verfehlt, auch wenn andere Effekte sichtbar würden.
Dr. Thomas Karl, Zentrumsdirektor des Zentrums für Gefäß- und Endovascularchirurgie, Süddeutsches Shuntzentrum, SLK-Kliniken Heilbronn, unterstrich dieses Problem: „Für die allermeisten Wundauflagen gibt es keine Evidenz. Das führt dazu, dass eine Vergütung nach der neuen Arzneimittel-Richtlinie in vielen Fällen nicht mehr möglich ist.“ Grund sei ihre Einstufung als „sonstige Produkte zur Wundbehandlung“. Laut BVMed werden dadurch mehr als 400 Produkte ihren Status als Verbandmittel verlieren.
Auf Fragen der Wundbehandlung ging auch die Chirurgin und Allgemeinärztin Dr. Susanne Kanya ein. Sie hält die lokale antimikrobielle Therapie bei Wunden weiterhin für unerlässlich. Ihre Sorge: Wenn die Phase der lokalen Keimabtötung aufgrund nicht verfügbarer Wundauflagen wegfalle, steige der Einsatz von Antibiotika: „Aus Patientensicht und gesellschaftlich ist das eine Katastrophe. Ich befürchte, dass wir in der Wundversorgung genau in die falsche Richtung gehen.“ Kanya plädierte dafür, den Prozess der Wundheilung ganzheitlicher zu betrachten und zu fragen: Warum heilen Wunden nicht?
Barbara Temme, niedergelassene Fachärztin für allgemeine Chirurgie, beantwortete die Frage, ob es verbindliche Behandlungs- und Versorgungspfade für eine gute Wundversorgung brauche, mit „Ja“. Diese Pfade gebe es schon. „Man muss sie nur nutzen.“ Insgesamt sieht sie zu wenig Fortschritt in der Teamarbeit. Auf die konkrete Wundbehandlung bezogen hob sie die Bedeutung des Debridements hervor. Ohne diese ärztliche Tätigkeit in der Frühphase sei eine passende Therapie kaum möglich. Außerdem forderte sie eine weitere Professionalisierung und die Zusatzbezeichnung „Wundarzt“: „Wir müssen das in der Weiterbildungsverordnung auf den Weg bringen.“
Dr. med. Alexander Risse, Diabetologe und Facharzt für Innere Medizin und Angiologie, plädierte grundsätzlich für mehr Rücksicht auf die individuellen Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten. Die Strukturprobleme in der Wundversorgung seien bereits seit vielen Jahren bekannt. Besonders deutlich würden diese Probleme im internationalen Vergleich, etwa mit den Niederlanden. Im deutschen System „geht jeder irgendwohin, alles ist sehr kompliziert“. Außerdem werde zu wenig überprüft, ob die Versorgung korrekt vorgenommen wird. Risses Überzeugung: „Ohne eine politische Ordnung wird Wundversorgung und ihre Kontrolle nicht funktionieren.“ Die Politik müsse von außen regeln und auch sanktionieren. Und: „Die Pflege muss mehr Autonomie bekommen, bis hin zum Debridement.“
Round Table soll Gerüst für Studien entwickeln
Aus der Diskussion ging eine konkrete Initiative hervor: Unter Federführung des BVMed soll ein interdisziplinärer Round Table zusammenkommen und im Namen der „Wundcommunity“ ein Zielbild für die Wundversorgung entwickeln – mit speziellem Fokus auf die Themen Evidenz sowie Versorgungsstrukturen, Rollenbilder und Vergütung.
Für die Evidenz soll ein Gerüst für klinische Studien entwickelt werden, das den spezifischen Herausforderungen in der Versorgung chronischer Wunden gerecht wird. Leitfragen könnten sein: Was sollen Studien genau messen? Wie lässt sich der Endpunkt einer Wundbehandlung neu definieren? Welche gemeinsamen Lösungen zur Datenaufbereitung und interprofessionellen Zusammenarbeit sind denkbar, und wie lassen sich die Bedürfnisse des ambulanten Zweigs besser abbilden?
Des Weiteren soll ein tragfähiges Konzept erarbeitet werden, mit dem die Wundversorgung regelhaft, flächendeckend und interdisziplinär, unter Einbindung aller Professionen, sichergestellt werden kann. Insbesondere der Weiterentwicklung der verschiedenen Rollenbilder soll hierbei eine zentrale Bedeutung zukommen. Erste Ergebnisse sollen im Frühjahr 2022 vorliegen.
Wunsch nach mehr Verbindlichkeit
Der Wunsch nach mehr Verbindlichkeit zog sich wie ein roter Faden durch die Wortbeiträge. Zusammenfassend sagte Thomas Karl: „Es fehlt nicht an intrinsischer Motivation und an regionalen Modellen. Eine erfolgreiche Umsetzung kann aber nur mithilfe extrinsischer Motivation durch Gesetzgeber funktionieren. Es braucht Vorgaben und Verpflichtungen, sich zusammenzuschließen.“
Der nächste Wunddialog des BVMed findet am 6. Dezember 2022 statt. Er bringt seit 2015 jedes Jahr im Dezember alle Disziplinen von der Pflege über Krankenkassen, Politik und Herstellern bis zur Ärzteschaft an einen Tisch, um sich zu Stand und Herausforderungen in der Versorgung chronischer Wunden auszutauschen.
