Integrative Versorgung: Vertrauen und Wissen fördern

Wenn Klinik, Kostenträger, Orthopädie-Technik, Rehabilitationsmedizin und Physiotherapie Hand in Hand arbeiten, profitiert der Patient am meisten. Darüber waren sich die Experten einer Gesprächsrunde auf der OTWorld einig. Nur im Dialog kann die integrative Patientenversorgung gelingen. Die Diskussion beleuchtete Erfolgsmodelle, deckte aber auch die Hürden im Gesundheitssystem auf, die einer flächendeckenden, vernetzten Versorgung im Weg stehen.

Wie sieht ein funktionierendes Modell der integrativen Versorgung aus?

Dr. Verena Glöckner ist Ressortleiterin Kunden und Markt der BG Kliniken. Sie beschrieb das System der BG-Kliniken als gelebte Realität der integrativen Versorgung. Dort sind Akutmedizin und Rehabilitation unter einem Dach vereint. Dies sei besonders bei Patienten mit schweren Verletzungen wie Amputationen oder Polytraumata entscheidend. Der zentrale Gedanke sei, dass alle Maßnahmen koordiniert erfolgen und der Blick über die rein medizinische Wiederherstellung hinaus auf die berufliche und soziale Teilhabe des Patienten gerichtet ist.

Ein wesentliches Merkmal sind interdisziplinäre Sprechstunden und sogenannte Extremitäten-Boards, in denen verschiedene Fachdisziplinen wie Ärzte und Orthopädietechniker den Patienten gemeinsam und kontinuierlich im Behandlungsverlauf begleiten. Dadurch können Therapien jederzeit angepasst werden. „Der Patient steht wirklich bei uns im Mittelpunkt. Wir haben diese durchgehende Versorgung und der Prozess ist am Patienten ausgerichtet“, fasst Glöckner zusammen. Dieses System habe einen enormen Vorbildcharakter.

Wo liegen die Hürden für eine flächendeckende integrative Versorgung?

Prof. Dr. Bernd Kladny, Chefarzt der Abteilung Orthopädie und Unfallchirurgie an der Fachklinik Herzogenaurach und Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), bestätigte den Vorbildcharakter des BG-Systems. Er machte aber deutlich, dass dies im Alltag der Regelversorgung nicht der Standard sei. Während das BG-System durch persönliche Begleitung und Steuerung geprägt sei, erfolge die Übergabe in anderen Systemen oft nur „per Papier“. Die größte Herausforderung sei die „Schnittstellenproblematik“. Informationen gingen an den Übergängen zwischen den Sektoren verloren. Je komplexer ein Patient, desto wichtiger sei es, diese Schnittstellen für ihn reibungslos zu gestalten.

Prof. Dr. Susanne Saal, Professorin für Physiotherapie an der Ernst-Abbe-Hochschule Jena, schilderte dieses Problem aus Sicht der ambulanten Physiotherapie. Therapeuten in Praxen erhalten oft nur eine Verordnung, aber nicht die detaillierten Informationen, die im stationären Bereich bereits gesammelt wurden. „Das einzige Instrument, was wir im Informationsaustausch haben, ist der ärztliche Entlassbrief. Der ist gemacht von Ärzten für Ärzte“, kritisiert sie. Dadurch müssten ambulante Therapeuten oft wieder von vorne anfangen, anstatt nahtlos an die stationäre Behandlung anknüpfen zu können.

BIV-OT-Präsident Alf Reuter wies auf ein weiteres Hindernis hin: Misstrauen. Eine enge Zusammenarbeit zwischen einer Klinik und einer orthopädietechnischen Werkstatt werde von manchen Kostenträgern kritisch gesehen. Es komme zu Nachfragen, ob unrechtmäßige Vereinbarungen oder Geldflüsse existieren. „Ich finde das unsäglich, weil da müsste es einfach Vertrauen geben“, so Reuter. Diese Haltung erschwere eine sektorübergreifende Versorgung, die für den Patienten optimal wäre.

Welche Rolle spielen die Kostenträger?

Nicole Baumgart von der AOK Plus erklärte, dass die formalen Hürden für Selektivverträge nach § 140a SGB V sehr hoch seien. Solche Verträge, die eine integrierte Versorgung ermöglichen sollen, scheiterten oft schon in der Verhandlungsphase, da das Vertrauen zwischen den Akteuren wie Haus- und Fachärzten fehle. Zudem müssten bei solchen Verträgen oft Kompetenzen abgegeben werden, wozu nicht jeder bereit sei.

Sie betonte, dass sich die AOK Plus als „Gesundheitslotse“ verstehe, der die Versorgung für die Versicherten mit organisiert. Integrative Versorgung könne dazu beitragen, Folgeerkrankungen zu vermeiden und langfristig Kosten zu sparen. Das zentrale Problem sei jedoch der fehlende Nachweis: „Diese Studien fehlen. Und das ist immer der Schmerz einer Krankenkasse, wir brauchen diese Studien, um Geld ins System geben zu können.“ Ohne den Beleg, dass sich höhere Anfangsinvestitionen am Ende rechnen, sei es für eine Kasse schwer, in Vorleistung zu gehen. Susanne Saal bedauerte daher, dass ausgerechnet jetzt der Innovationsfonds, über den sich solche Studien finanzieren ließen, zur Diskussion stehe.

Wie können Innovationen und Technologie die Zusammenarbeit verbessern?

Susanne Saal stellt ein Forschungsprojekt vor, das in einer BG-Klinik durchgeführt wurde. Dabei wurde der Wohnraum von Patienten mit Rückenmarksverletzungen mittels eines herkömmlichen Smartphones als 3D-Scan erfasst. Diese virtuellen Modelle ermöglichten es Therapeuten und Patienten, noch während des Reha-Aufenthalts die häusliche Umgebung zu analysieren und passgenaue Hilfsmittel zu empfehlen. In einem Folgeprojekt wurde dies in einer digitalen Konferenz mit Hilfsmittelerbringern erprobt. Solche Technologien können die Informationslücke zwischen Klinik und häuslichem Umfeld schließen.

Verena Glöckner ergänzte, dass auch die BG-Kliniken an der Weiterentwicklung der Kommunikation arbeiteten. Derzeit sei der Austausch noch stark von physischen Treffen geprägt, aber die Zukunft liege in digitalen Formaten wie Videosprechstunden. Der entscheidende Punkt bleibe jedoch, „die Leute alle an einen Tisch zu holen und den interdisziplinären Austausch zu fördern“ – ob digital oder physisch.

Welche spezifischen Herausforderungen bestehen für die Orthopädie-Technik und die Physiotherapie?

Alf Reuter kritisiert, dass die technische Orthopädie oft zu spät in den Versorgungsprozess einbezogen werde, beispielsweise bei der Entscheidung, auf welcher Höhe amputiert wird. Er sieht die Zukunft des Handwerks in der Neuro-Orthetik, bemängelt aber zugleich die schwache wissenschaftliche Evidenzbasis. „Deswegen verschwinden wir auch in den Leitlinien oder in den Vorträgen.“ Zudem sei das Hilfsmittelverzeichnis zu komplex, nicht aktuell und unlogisch aufgebaut, was die Arbeit zusätzlich erschwere.

Sven Schicke, der aus der Orthopädie-Technik zur AOK Plus gewechselt ist, bestätigte die Herausforderungen mit dem Hilfsmittelverzeichnis von beiden Seiten. Er betonte, dass Kommunikation und gegenseitiges Verständnis entscheidend seien, um gemeinsam die therapeutisch sinnvollste und zugleich wirtschaftliche Versorgung für den Patienten zu finden.

Susanne Saal hob hervor, dass die Berufsgesetze für Gesundheitsberufe wie die Physiotherapie seit 1994 nicht grundlegend angepasst wurden. Es bestehe ein erheblicher Nachholbedarf in der Ausbildung, unter anderem zur Hilfsmittelversorgung. Zudem litten die Therapeuten unter einem massiven Fachkräftemangel.

Ein weiteres Problem sei die Vergütung: Während die Behandlung selbst bezahlt wird, gibt es für zeitaufwändige, aber notwendige Fallbesprechungen keine Abrechnungsmöglichkeit, was die interdisziplinäre Arbeit in kleinen Praxen kaum umsetzbar macht.

Braucht jeder Patient eine derart aufwendige Versorgung?

Bernd Kladny plädierte für eine Individualisierung. Ein „Standardpatient“ mit einer unkomplizierten Versorgung benötige keine langen interdisziplinären Besprechungen. Diese Ressourcen sollten für die komplexen Fälle reserviert werden, die sonst im System untergingen. „Für die dann mehr Zeit zu haben und dort auch dann Ressourcen reinstecken zu können“, ist sein Vorschlag. Er mahnte auch an, die Erwartungshaltung der Patienten zu steuern und sie stärker in die Verantwortung zu nehmen. Verena Glöckner stimmte zu. Das aufwendige, gesteuerte Versorgungsmodell sei nicht für jede „0815-Verletzung“ notwendig, sondern für jene Fälle, die eine enge Begleitung und Koordination erfordern.

Was ist der wichtigste Hebel, um die interdisziplinäre Zusammenarbeit langfristig zu verbessern?

Alf Reuter sieht den Schlüssel in der Ausbildung: „Der beste Schlüssel für eine gute Zusammenarbeit ist, wenn man über das Gleiche spricht.“ Junge Ärzte, die aus den Universitäten kommen, wüssten oft kaum noch etwas über die Möglichkeiten der technischen Orthopädie.

Bernd Kladny griff diesen Punkt auf. Im Zuge der Spezialisierung fänden viele Aspekte der konservativen Orthopädie und Orthopädie-Technik in der Facharztweiterbildung nicht mehr statt. Er schlug vor, dass dort, wo die praktische Ausbildung in einer Klinik nicht mehr möglich ist, verpflichtende Kurssysteme als Ersatz dienen könnten. Dies würde sicherstellen, dass auch zukünftige Ärzte ein grundlegendes Verständnis für die Arbeit der anderen Gesundheitsberufe entwickeln.