Der Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen hat in den vergangenen zwei Jahren deutlich zugenommen. Das geht aus dem aktuellen Tätigkeitsbericht 2024/2025 der AOK NordWest hervor. Demnach bearbeitet das Ermittlungsteam aktuell 1.670 Fälle in Westfalen-Lippe und Schleswig-Holstein – ein Plus von 22,6 Prozent gegenüber dem vorherigen Berichtszeitraum. Gleichzeitig konnten rund 7,5 Millionen Euro zurückgefordert werden, nahezu doppelt so viel wie zuvor.
„Wir führen den Anstieg der Fälle zum einen auf vermehrte Anzeigen durch Dritte aufgrund der allgemeinen Sensibilisierung bei Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen zurück. Ferner werden aufgrund unserer langjährigen Erfahrungen nunmehr konsequente Prüfungen auch bei zunächst nicht auffälligen Abrechnungen durchgeführt“, sagte Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK NordWest.
Die Bandbreite der Vorwürfe reicht von nicht erbrachten Leistungen über gefälschte Rezepte bis hin zu manipulierten Abrechnungen oder fehlenden Qualifikationen. Die AOK arbeitet dabei eng mit anderen Krankenkassen sowie Ermittlungsbehörden zusammen. Bestätigt sich ein Verdacht, werden strafrechtliche Schritte eingeleitet und Rückforderungen geltend gemacht.
Hilfsmittelbereich mit vergleichsweise geringem Schaden
Auch die Hilfsmittelversorgung ist von Abrechnungsbetrug betroffen, wenn auch in geringerem Umfang. Von den insgesamt rund 7,5 Millionen Euro Rückflüssen entfallen laut Bericht 45.000 Euro auf diesen Leistungsbereich. Deutlich höhere Schadenssummen wurden hingegen bei Arznei- und Verbandsmitteln sowie in der häuslichen Krankenpflege festgestellt.
Der alternierende AOK-Verwaltungsratsvorsitzende und Versichertenvertreter Lutz Schäffer warnt vor den Folgen für die Versorgung: „Jahr für Jahr entstehen dem Gesundheitswesen durch Abrechnungsbetrug und Korruption Schäden in Millionenhöhe. Mittel, die eigentlich für die Versorgung der Versicherten vorgesehen sind, werden zweckentfremdet und entziehen dem System dringend benötigte Ressourcen. Zugleich geraten Gesundheit und mitunter sogar das Leben von Patientinnen und Patienten in Gefahr, wenn Behandlungen ohne die erforderliche fachliche Qualifikation durchgeführt werden.“
Vor diesem Hintergrund fordert die AOK unter anderem spezialisierte Polizeieinheiten und Schwerpunktstaatsanwaltschaften für Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen. Zudem wird der Einsatz von künstlicher Intelligenz zur besseren Aufdeckung von Auffälligkeiten diskutiert.
