Der Blick ins Gesetz schafft Klarheit. Sollte man meinen. Doch gerade im Gesundheitswesen überlagern sich eine Vielzahl an Regelungen, die nicht immer aufeinander abgestimmt sind. Das verunsichert die Marktteilnehmer. Gleichzeitig zieht die Ausgestaltung der Gesetze manchmal Verhaltensweisen nach sich, die den Willen des Gesetzgebers konterkarieren. Diese Problematik wurde den rund 100 Teilnehmern an der Jahresauftaktveranstaltung der Kanzlei Hartmann Rechtsanwälte am 28. Januar in Lünen eindrücklich vor Augen geführt.
Es soll schneller gehen. Die Fristenregelung im Patientenrechte-Gesetz (§ 13 Abs. 3a SGB V) soll verhindern, dass Krankenkassen Leistungsanträge ihrer Mitglieder verschleppen. Binnen drei bzw. fünf Wochen bei Einschaltung des MDK müssen sie eine Entscheidung fällen, außer sie führen dem Versicherten gegenüber hinreichende Gründe für eine Fristverlängerung an. Unterbleibt diese Mitteilung, kann sich der Versicherte die Leistung selbst beschaffen. Die Kosten für die erforderliche Leistung muss ihm die Krankenkasse erstatten.
Was aus Sicht von Laien einfach umzusetzen ist, erhitzt derzeit die Gemüter der Juristen. Laut Dr. jur. Johannes Jansen, Richter in der Sozialgerichtsbarkeit NRW und seit 2006 Vorsitzender Richter am Landessozialgericht NRW, wollte der Gesetzgeber die Kostenerstattung ohne Einhaltung des Beschaffungsweges ermöglichen. Wichtig sei dabei "die Ausnahme vom Sachleistungsprinzip als Sanktionsmöglichkeit". Doch kurz vor der Beratung des Gesetzes legte der Gesundheitsausschuss Änderungsvorschläge vor. Dies sei kurz vor Toreschluss immer "gefährlich" für die Schlüssigkeit des Gesamtkonzepts, so Jansens Erfahrung. Und in diesem Fall habe der Gesetzgeber für "chaotische Verhältnisse" gesorgt.
Das liegt an dem kleinen Wörtchen ,erforderlich’. Während laut Satz 6 nach Ablauf der Frist die Leistung als genehmigt gilt, heißt es in Satz 7, dass bei Selbstbeschaffung der erforderlichen Leistung die Krankenkasse die dadurch entstandenen Kosten erstattet. Hier liege ein "Widerspruch".Für Jansen ist der Sachverhalt klar: Die Sachleistung ist zu erbringen, auch wenn der gesetzgeberische Wille ein anderer sein möge. "Eine Auslegung gegen den eindeutigen Wortlaut ist dogmatisch nicht zulässig."
In der Praxis erkennt der Jurist die Gefahr vorschneller Ablehnungen. Die Bestimmungen für eine Beschleunigung der Verfahren führten de facto dann zu Verzögerungen.Jansen verwies zudem auf eine Ausnahme, die in § 13 Abs. 3a S. SGB V geregelt ist. Demnach gelte für Leistungen der medizinischen Rehabilitation die §§ 14, 15 SGB IX, darunter auch die entsprechenden Hilfsmittel. Auch diese Regelung konterkariere die eigentliche Intention des Gesetzgebers, merkte Rechtsanwalt Jörg Hackstein an.
Bis die Rechtsprechung Klarheit schaffe, müssten sich Versicherte, Leistungserbringer und Krankenkassen mit der Unsicherheit abfinden, so Jansen weiter. Er prognostiziert, dass der strittige Paragraph in den nächsten ein bis zwei Jahren geändert werde. Wie die Diskussion zeigte, haben die Leistungserbringer in der Praxis derzeit mit der Frage zu kämpfen, was als hinreichender Grund für eine Fristverlängerung zu werten ist oder nicht. Jansen stellte klar: Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung – auch beim MDK – gelten nicht. Wenn sich dagegen ein von der Krankenkasse angefragter Arzt nicht melde, könne dies eine Fristverlängerung begründen. Aber: Wenn bestimmte Ärzte systematisch nicht kooperierten, müssten die Kostenträger sich des Problems aktiv annehmen, zum Beispiel über die KVen.
Zuständigkeit des Reha-Trägers
Neben der Fristenregelung bereiten die Bestimmungen zur Zuständigkeit des Reha-Trägers (§ 14 SGB IX) Probleme. Demnach hat der erstangegangene Träger zwei Wochen Zeit, sich für den Antrag zuständig zu erklären oder ihn an einen zweiten weiterzuleiten. Dieser muss dann den Anspruch prüfen, auch nach zuständigkeitsfremden Leistungsgesetzen, und nach maximal drei Wochen entscheiden. Die Erfahrung zeigt: Anträge werden vorschnell weitergeleitet, und der Prüfumfang beschränkt sich auf den Rahmen der eigenen Zuständigkeit. Der Sozialversicherungsträger beschäftigt sich also nicht mit dem für die Krankenversicherung relevanten Teil.
Überschreiten die Reha-Träger die Fristen, könnte der Antragsteller theoretisch zwar selbst eine Frist setzen und sich die Leistungen selbst beschaffen. Jansen rät in der Praxis allerdings davon ab, sondern empfiehlt einen Anwalt einzuschalten.
Entlassmanagement und Vernetzung
Die Regierungskoalition will das Entlassmanagement stärken. Dabei sollen die Krankenkassen eine gesetzlich geregelte Koordinationsfunktion übernehmen. "Sie werden als Player mehr in den Vordergrund gerückt", sagte Peter Hartmann in seiner Einführung. Generell wolle der Gesetzgeber eine stärkere Vernetzung von Krankenhäusern und ambulantem Bereich, so der Rechtsanwalt weiter.Hartmann räumte in diesem Zusammenhang Irritationen aus dem Weg, für die ein Urteil des OLG Karlsruhe gesorgt habe. Es verbietet auf Basis des Apothekengesetzes (ApoG) einer GmbH, an der sich neben einem Krankenhaus auch Sanitätshäuser beteiligt haben, Medikamente nur von einer bestimmten Apotheke zu beziehen. Hartmann: "Damit ist nicht gesagt, dass Netzwerke unzulässig sind." Es wurden auch "definitiv keine Aussagen zum Hilfsmittelmarkt getroffen". Der BGH werde jetzt bewerten, wie die Bestimmungen des ApoG in der Gesamtschau zu bewerten ist. "Die Abschätzung der Wechselwirkungen im Gesundheitswesen ist extrem schwierig", so Hartmann.Das liege an der mangelnden Stringenz des Gesetzgebers. Ein Beispiel: Im Gegensatz zur Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) ist bei Apothekern die "Zuführung von Patienten" auch bei "hinreichendem Grund" nicht zulässig. Und in der MBO-Ä fällt der Begriff ,Netzwerk’ nicht ein einziges Mal.
Sicht des niedergelassenen Arztes
"Seine" Patientin sieht und hört schlecht. Außerdem ist sie gehbehindert und entwickelt eine Demenz. Ihre Tochter wohnt in Bremen, und sie will nicht "ins Heim". Am Freitag wurde sie um 12 Uhr aus dem Krankenhaus entlassen. Glück gehabt. Denn ihr Hausarzt konnte sie noch zu Hause besuchen. Den Notdienst ab 13 Uhr in 8 Kilometern Entfernung hätte sich nicht alleine erreicht. Und der Fahrdienst hätte sie wieder ins Krankenhaus eingewiesen.
Michael Anders-Hoepgen, Allgemeinmediziner in Dortmund und beratender Arzt bei der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe, führte den Teilnehmern anhand eines Praxisbeispiels die Defizite bei der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit plastisch vor Augen. Kernproblem sind für ihn die fehlenden "Ressourcen" im ambulanten Bereich.
Es knirscht daher an allen Ecken und Enden. Häufig fehle die Entlassungsmedikamentation zur Überbrückung des Wochenendes. Diese werde dann irgendwie noch schnell beschafft. Die Wirtschaftlichkeit neuartiger Medikamente könne er als Hausarzt nicht beurteilen. Daher trage er ein Regressrisiko. Der Pflegedienst nehme die Patientin nach Dienstschluss auf und müsse zusätzliches Personal organisieren. Das Sanitätshaus könnte Pflegebett und Rollstuhl erst nach dem Wochenende liefern. So lange improvisiere man mit Modellen aus "Privatbeständen" der Pflegedienste.
Zur Entlastung der ambulanten Dienstleister spricht sich Anders-Hoepgen für ein "gemeinsames ambulantes Ressourcen-Management" aus. Dabei verwies er auf die guten Erfahrungen, welche die KV Westfalen-Lippe mit zentralen Notdienstpraxen gemacht habe.
Neue Vertriebswege für Sanitätsfachhändler
Wie Sanitätsfachhändler neue Kunden gewinnen und bestehende besser betreuen können, erläuterte Dirk Schorning, Abteilungsleiter des Kundenmanagements bei der Opta Data und Betriebsleiter der Teleconcept Telefonmarketing GmbH.Vom Welcome-Call bei Neukunden über die Ermittlung des Versorgungsstatus bei Kunden in der Fallpauschale bis zur Kundenzufriedenheitsbefragung bietet sich immer wieder der Griff zum Telefonhörer an. "Die Zielgruppe ist dankbar, wenn man sich meldet", führte Schorning aus.
Dabei kann die Zusammenarbeit mit einem Kommunikationsdienstleister Sinn machen. Anhand eines Praxisbeispiels zeigte Schorning die herausragende Bedeutung gepflegter und aktueller Daten für eine erfolgreiche Projektabwicklung auf. Gleichzeitig müsse man die Bereitschaft mitbringen, sich mit den erzielten Ergebnissen, zum Beispiel Reklamationen, ernsthaft auseinanderzusetzen.
Rechtsanwalt Jörg Hackstein erläuterte, welche datenschutzrechtlichen Vorgaben bei der Inanspruchnahme externer Dienstleister, z.B. für das Telefonmarketing, zu beachten sind. Unter der Voraussetzung einer weisungsgebundenen Kundenbetreuung könnten Daten in dem Umfang genutzt werden, die durch das SGB V bzw. Rahmenverträge nach § 127 SGB V vorgegeben sind. Ein Welcome-Call oder eine vertraglich vorgegebene Bedarfsanalyse z.B. bei der Inkontinenz-Versorgung sei damit rechtens.Aufgrund der Rechtsprechung des BSG sei aber umstritten, inwieweit die Bestandskundenpflege sowie Cross- und Up-Selling-Beratungen am Telefon erlaubt sind. Die Kanzlei Hartmann Rechtsanwälte vertritt die Auffassung, dass ein Rückgriff auf das Bundesdatenschutzgesetz zulässig ist. Somit wären diese Aktivitäten prinzipiell möglich. Die Voraussetzung dafür ist aber auf alle Fälle eine Einwilligungserklärung der Kunden.
