Festbeträge konnten auch bisher gemäß § 36 SGB V durch den GKV-Spitzenverband festgelegt werden. Insoweit ist dies nichts Neues. Mit dem Beitragssatzstabilisierungsgesetz soll diesen jedoch eine größere Bedeutung zukommen. Ausweislich der Gesetzesbegründung sollen Minderausgaben hierdurch erzielt werden.
Festbeträge sind vom GKV-Spitzenverband als bundesweit einheitliche Höchstbeträge festgesetzte Vergütungsgrenzen für bestimmte Hilfsmittelarten. Sie begrenzen die Leistungspflicht der Krankenkassen nur der Höhe nach; übersteigende Kosten sind grundsätzlich vom Versicherten zu tragen, sofern der Festbetrag für die erforderliche Versorgung objektiv ausreicht.
Festbeträge müssen also so ausgestaltet werden, dass sie die ausreichende und zweckmäßige Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln gemäß § 33 Abs. 1 SGB V sicherstellen. Der GKV-Spitzenverband darf über die Festbeträge nicht die Leistungsansprüche der Versicherten beschränken. Er hat insbesondere die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu beachten, die den Leistungsanspruch der Versicherten gerade beim Behinderungsausgleich in den letzten Jahren wesentlich fortentwickelt hat.
Sollten zukünftige Festbeträge nicht geeignet sein, den Anspruch zu erfüllen, sind darüberhinausgehende Kosten von den Krankenkassen zu leisten. Dies hat bereits das Bundessozialgericht mit verschiedenen Urteilen zu Hörgeräten entschieden, für die es bereits Festbeträge gibt. Danach ist der Anspruch nicht auf den Festbetrag begrenzt, wenn nur ein technisch aufwändigeres Hilfsmittel den gebotenen Behinderungsausgleich zu einem Grundbedürfnis erreicht bzw. einen wesentlichen Zusatznutzen bietet.
Das BSG (Urteil vom 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R) hat dazu ausgeführt, dass die Festbetragsregelung als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu Leistungsbegrenzungen nur im Hinblick auf die Kostengünstigkeit der Versorgung ermächtigt, nicht aber zu Einschränkungen des GKV-Leistungskatalogs; kann mit einem Festbetrag die nach dem GKV-Leistungsstandard gebotene Versorgung nicht für grundsätzlich jeden Versicherten zumutbar gewährleistet werden, bleibt die Krankenkasse weiterhin zur Sachleistung verpflichtet. Zuletzt hat dies das BSG noch mit Urteil vom 12.06.2025 (B 3 KR 13/23 R) bestätigt.
