Bei der Beantragung von Hilfsmitteln schalten Krankenkassen im Genehmigungsverfahren zum Teil den Medizinischen Dienst (MD) ein. Darüber haben sie im Rahmen ihres pflichtgemäßen Ermessens zu entscheiden (§§ 33 Abs. 5b Satz 2; 275 Abs. 3 Nr. 1 SGB V). Dagegen dürfen die Krankenkassen nicht andere Stellen, zum Beispiel externe oder private Dienstleister mit der Prüfung der Erforderlichkeit einer Hilfsmittelversorgung beauftragen, § 33 Absatz 5b Satz 1 SGB V.
Der Medizinische Dienst wird im Innenverhältnis zur Krankenkasse tätig. Die Entscheidung über den Antrag auf Versorgung mit einem Hilfsmittel trifft die Krankenkasse und nicht der MD. Dieser hat die Erforderlichkeit einer Versorgung zu prüfen. Rechtliche Bewertungen und damit Entscheidungen gegenüber den Versicherten sind jedoch Aufgabe der Krankenkasse.
Die Prüfung durch den Medizinischen Dienst kann nach Aktenlage und/oder persönlicher Untersuchung erfolgen. Ein Anspruch auf Durchführung einer persönlichen Untersuchung besteht nicht. Da die Aktenlage ggf. nicht vollständig oder aussagekräftig ist, können vom MD weitere Unterlagen, zum Beispiel bei Ärzten, Therapeuten oder den Hilfsmittelversorgern angefordert werden.
Wenn die Stellungnahme des medizinischen Diensts vorliegt, hat die Krankenkasse diese in ihren Entscheidungsprozess einzubeziehen. Das bedeutet aber nicht, dass Ausführungen des medizinischen Dienstes ohne weitere Prüfung übernommen werden, insbesondere wenn dieser teilweise rechtliche Ausführungen macht.
Kommt die Krankenkasse auf Basis der Stellungnahme des MD zu einer Ablehnung, ist sie verpflichtet, im Bescheid das Ergebnis der gutachterlichen Stellungnahme und die wesentlichen Gründe für dies Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen. Manche Krankenkassen übersenden gleichzeitig mit der Ablehnung auch die Stellungnahme des MD: Wenn diese nicht beigefügt wird, sollte sie auf jeden Fall im Rahmen des Rechts auf Akteneinsicht nach § 25 SGB X angefordert werden. Im Rahmen eines Widerspruchs besteht dann die Möglichkeit, sich mit der Stellungnahme des Medizinischen Dienstes inhaltlich auseinanderzusetzen. Der Widerspruch richtet sich aber immer gegen die Entscheidung der Krankenkasse nicht gegen die Stellungnahme des Medizinischen Dienst.
Bei Beschwerden über den MD besteht die Möglichkeit, sich vertraulich an die Ombudsperson des Medizinischen Diensts zuwenden, § 278 Abs. 3 SGB V. Eine solche Beschwerde ersetzt aber nicht den Widerspruch gegen die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse.
