Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung haben die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) im Jahr 2023 knapp 3 Millionen sozialmedizinische Begutachtungen durchgeführt. 482.000 Mal beantworteten sie im Auftrag der Krankenkassen versichertenbezogene Fragen zur Arbeitsunfähigkeit, 346.000 Mal zur Rehabilitation und 238.000 Mal zu Hilfsmitteln. Heinrich Josef Krein leitet das Team Hilfsmittel beim Medizinischen Dienst Bund. GP hat mit ihm die Zahlen eingeordnet und über aktuelle Themen gesprochen.
GP: Im Jahr 2023 ist der MD bei rund 238.000 Hilfsmittelversorgungen zu Rate gezogen worden. Wie verteilen sich die Begutachtungen auf die Produktgruppen? Wie sieht die Entwicklung aus?
Heinrich Josef Krein: Generell gehen die Zahlen zurück. Vor vier Jahren waren es noch 276.000 Begutachtungen im Hilfsmittelbereich. Die 238.000 Begutachtungen entsprechen 0,8 Prozent aller 29,9 Millionen Hilfsmittelverordnungen 2023. Dabei umfassen die drei Spitzenreiter Kranken- und Behindertenfahrzeuge (Produktgruppe (PG) 18), Elektrostimulationsgeräte (PG 09) und Schuhe (PG 31) − zusammen rund 30 Prozent der Fälle.
Wie häufig haben die Gutachter von einer Versorgung abgeraten?
Krein: Über alle Hilfsmittelbegutachtungen hinweg gesehen, waren die sozialmedizinischen Voraussetzungen für das verordnete Hilfsmittel in 29 Prozent der Fälle nicht erfüllt. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass der Medizinische Dienst in diesen Fällen immer beratend tätig ist: Sind die sozialmedizinischen Anforderungen für Hilfsmittel nicht erfüllt, so empfehlen die Gutachterinnen und Gutachter für den individuellen Einzelfall
besser geeignete Versorgungen.
Unsere Begutachtungszahlen sind insgesamt leicht rückläufig, obwohl mehr Hilfsmittel verordnet werden. Die Krankenkassen beauftragen die Medizinischen Dienst zunehmend zielgerichteter aufgrund der Erkenntnisse aus unseren Beratungsergebnissen.
Wie häufig entscheiden die Gutachter bei Hilfsmitteln nach Aktenlage, wie häufig nach Begutachtungen vor Ort?
Krein: Bei Hilfsmitteln prüfen wir in 2 Prozent der Fälle im persönlichen Kontakt mit den Versicherten. Die meisten Fälle prüfen wir auf der Basis von vorliegenden Informationen. Dazu zählen auch Videoaufnahmen, um z.B. das Gangbild zu beurteilen. Solche Videos kommen seit der Corona-Pandemie immer häufiger zum Einsatz.
Aus dem Markt hören wir immer wieder den Vorwurf, dass die Gutachter nicht über die für eine Beurteilung notwendigen Fachkenntnisse verfügen. Können Sie das nachvollziehen?
Krein: Die Medizinischen Dienste beschäftigen Fachärztinnen und Fachärzte unterschiedlicher Qualifikation und mit einer zusätzlichen Weiterbildung in Sozialmedizin. Für die Hilfsmittelbegutachtungen werden sie regelmäßig geschult – sowohl beim Medizinischen Dienst als auch in bundesweiten Spezialseminaren. Darüber hinaus gibt es einen regelmäßigen fachlichen Austausch in der bundesweiten Expertengruppe Hilfsmittel. Neben den Fachärztinnen und Fachärzten sind weitere Fachleute einbezogen: Das reicht von Ingenieuren der Orthopädie-, Reha- und Medizintechnik über Orthopädie- und Medizintechniker. Da sind wir sehr breit und sehr qualifiziert aufgestellt.
Wo liegen die größten Probleme bei der Hilfsmittelversorgung bzw. bei den -anträgen?
Krein: Die Entwicklung auf dem Hilfsmittelmarkt ist sehr schnell – daher gilt es fortlaufend auf dem aktuellen Stand zu bleiben. Das größte Problem ist jedoch,
dass oft wichtige Informationen für die Begutachtung fehlen, die dann nachrecherchiert werden müssen. Deshalb haben wir eine Checkliste veröffentlicht, die transparent macht, welche Unterlagen für eine Begutachtung notwendig sind.
Details zur Begutachtung liefert auch der Begutachtungsleitfaden Hilfsmittel, der auf www.md-bund.de veröffentlicht ist. Auf Basis dieses Leitfadens wird derzeit eine Richtlinie erarbeitet. Im Laufe des gerade eröffneten Richtlinien-Verfahrens können Interessengruppen wie z.B. Verbände der Leistungserbringer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung Stellungnahmen abgeben.
Der Entwurf zum GVSG sieht vor, dass bei Verordnungen und Empfehlungen eines SPZ oder MZEB die „Erforderlichkeit eines Hilfsmittels“ vermutet wird – also Kostenträger den MD nicht mehr einschalten. Macht das Sinn?
Krein: Ich kann die Intention des Gesetzgebers nachvollziehen. Gerade Kinder müssen so schnell wie möglich versorgt werden. Den gänzlichen Verzicht auf Prüfungen sehen wir jedoch kritisch. Die Krankenkassen sollten uns beauftragen können, um gutachterlich klären zu lassen, ob im Einzelfall eine Fehlversorgung vorliegt oder das im Sozialgesetz verankerte Wirtschaftlichkeitsgebot nicht eingehalten wird.
Sollte der MD Versorgungen verstärkt im Nachgang begutachten, um Verbesserungen zu erarbeiten?
Krein: Evaluationen sind bei Verordnungen aus den SPZ sehr sinnvoll. Dann könnten wir im Rahmen eines Forschungsprojekts die Ergebnisqualität für die versorgten Patientinnen und Patienten überprüfen. Denn darum muss es ja gehen: Die Patientinnen und Patienten sollten die Versorgung erhalten, die für sie am besten geeignet ist. Wir würden es sehr begrüßen, wenn uns die Krankenkassen künftig noch stärker mit Evaluationen beauftragen würden.
