Der Gesetzgeber hatte im Jahre 2013 für die gesetzliche Krankenversicherung aufgrund der Dauer von Antragsverfahren eine neue Fristenregelung geschaffen, wonach die Krankenkassen über einen Antrag auf Leistungen innerhalb von drei Wochen bzw. bei Einholung eines Gutachtens, z.B. durch den medizinischen Dienst, innerhalb von fünf Wochen zu entscheiden haben, § 13 Abs. 3a SGB V. Wird die Frist nicht eingehalten, gilt der Antrag als genehmigt (sogenannte Genehmigungsfiktion). Nachdem das Bundessozialgericht (BSG) viele Jahre eine patientenfreundliche Auslegung dieser Vorschrift vertreten hat, wurde diese Rechtsprechung leider mittlerweile aufgegeben, so Rechtsanwalt Jörg Hackstein in einem Gastbeitrag für das Fachmagazin GesundheitsProfi.
Aktueller Stand für die Versorgung mit Hilfsmitteln ist:
Es gelten unterschiedliche Fristen für Hilfsmittel, die der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (z.B. Dekubitussysteme, Sauerstoffgeräte) oder dem Behinderungsausgleich (z.B. Hilfsmittel zur Mobilität wie Prothesen oder Rollstühle) dienen.
Handelt es sich um ein Hilfsmittel zur Sicherung der Krankenbehandlung, gilt die oben genannte Frist von drei bzw. fünf Wochen nach § 13 Abs. 3a SGB V. Das BSG vertritt jedoch seit 2018 die Auffassung, dass bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich nicht mehr die spezielle Frist des SGB V zur Anwendung kommt, sondern die allgemeine Fristenregelung des SGB IX. Dort gilt zwar auch eine Entscheidungsfrist von drei Wochen, die sich ggf. um Zeiten für die Einholung eines Gutachtens verlängern kann, aber die Genehmigungsfiktion kann frühestens nach zwei Monaten eine Rolle spielen. D.h. wenn der Antrag auf Versorgung mit einem Hilfsmittel nicht innerhalb von zwei Monaten entschieden und vor Ablauf der zwei Monate nicht schriftlich über die Gründe informiert wurde, dass die Frist nicht eingehalten werden kann, gilt der Antrag als genehmigt.
Viel entscheidender ist jedoch, dass das BSG seine bisherige patientenfreundliche Rechtsprechung nicht mehr aufrechterhalten hat (z.B. Urteil des BSG vom 17.06.2021, B 3 KR 11/20 R). Voraussetzung für die Anwendung der Genehmigungsfiktion nach der aktuellen Rechtsprechung ist, dass sich Versicherte das Hilfsmittel nach Ablauf der Frist von drei bzw. fünf Wochen oder von zwei Monaten selbst angeschafft haben. Und diese Anschaffung muss erfolgt sein, bevor die verspätete ablehnende Entscheidung ergeht.
Beispiel: Die Frist von zwei Monaten für die Entscheidung lief am 15.02.2022 ab. Die ablehnende Entscheidung der Krankenkasse erging am 08.03.2022. In dem dazwischenliegenden Zeitraum muss das Hilfsmittel auf eigene Rechnung gekauft worden sein, damit die Genehmigungsfiktion noch zur Anwendung kommt.
Die aktuelle Rechtsprechung zu den gesetzlichen Entscheidungsfristen schwächt damit die Rechte der Patienten anstatt sie zu stärken, wie es das Patientenrechtegesetz vorgesehen hatte.
