Auch wenn der überwiegende Teil der Versorgungen mit Hilfsmitteln im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgewickelt wird, bereiten Hilfsmittelversorgungen für Versicherte einer privaten Krankenversicherung (PKV) durchaus Probleme. Häufig wird davon ausgegangen, dass Versicherte in der PKV mindestens den gleichen, wenn nicht sogar besseren Anspruch im Bereich der Hilfsmittelversorgung im Vergleich zur gesetzlichen Krankenversicherung haben.
Der Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln durch die PKV kann aber durchaus eingeschränkter als in der GKV sein. Anders als in der GKV gibt es keinen privat Krankenversicherten gleich geregelten Hilfsmittelanspruch. Maßstab ist immer der individuelle private Versicherungsvertrag mit seinen verschiedenen Tarifen. Dies kann z.B. bedeuten, dass ein verbindlicher und abschließender Hilfsmittelkatalog in einem Tarif vorgegeben ist. Nur die in diesem Katalog gelisteten Hilfsmittel müssen dann von der PKV übernommen werden.
Keine Rolle spielt dabei, dass das Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte gerade nicht abschließend ist. Die Rechtsprechung der Sozialgerichte spielt für den Bereich der PKV keine Rolle. Hierbei handelt es sich um Streitigkeiten, die durch die Zivilgerichte (Amtsgerichte, Landgerichte) entschieden werden. Und die Zivilgerichte, insbesondere der Bundesgerichtshof, haben bereits regelmäßig bestätigt, dass sich die Inhalte der Tarife der PKV aufgrund der Strukturunterschiede von den Ansprüchen im System der GKV unterscheiden dürfen.
D. h., dass zum Beispiel ein Elektrostimulationsgerät bei einer Fußheberschwäche, welches in der Leistungspflicht der GKV stehen kann, tariflich in der PKV ausgeschlossen ist, da nicht im Hilfsmittelkatalog gelistet.
Eine Ausnahme gilt nur für den sogenannten Basistarif in der PKV, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der GKV vergleichbar sein müssen. Dies lässt sich aber nicht auf die anderen Tarife in der PKV übertragen.
Bei einer Ablehnung einer Hilfsmittelversorgung in der PKV sollte daher der vereinbarte Tarif geprüft werden, ob das ärztlich verordnete Hilfsmittel tatsächlich Gegenstand des Vertrages ist. Auf Aussagen des Versicherers sollte man sich dabei nicht verlassen.
Ablehnende Entscheidungen in der PKV enthalten keine Rechtsbehelfsbelehrung dergestalt, dass ein Widerspruch binnen eines Monats eingelegt werden muss, wenn kein Einverständnis mit der ablehnenden Entscheidung besteht. Es ist ausreichend, wenn gegenüber der PKV schriftlich die Gründe dargelegt werden, warum die Ablehnung falsch ist. Sollte die PKV weiter bei der Ablehnung bleiben, müsste Klage beim zuständigen Amts- oder Landgericht erhoben werden, um seinen Anspruch durchzusetzen.
Anders als die für die GKV zuständigen Sozialgerichte erheben die Zivilgerichte Gerichtskosten und für die Einholung von Gutachten Vorschüsse. Gerade bei medizinischen Fragen können Gutachten von Bedeutung sein. Die Verfahren bei den Zivilgerichten haben daher ein höheres finanzielles Risiko als die Verfahren bei den Sozialgerichten, was z.B. durch eine Rechtschutzversicherung abgefangen werden kann.
