Der BVMed-Vorstandsvorsitzende Dr. Meinrad Lugan wies in seiner Begrüßungsrede am Vorabend des Kongresses darauf hin, dass die Diskussion über die zukunftssichere Gestaltung ambulanter Strukturen „aktueller und relevanter als jemals zuvor“ sei. Die diskutierte Krankenhausreform lasse nach wie vor die Frage offen, wie ambulante Strukturen künftig besser eingebunden werden können. „Klar ist: Die Welt der ambulanten Versorgung wird sich dramatisch ändern“, so Lugan.
Bettina Hertkorn-Ketterer, Moderatorin der politischen Auftaktrunde, hob den steigenden Bedarf an ambulanter Versorgung durch weniger Kliniken, kürzere stationäre Aufenthalte und eine älter und pflegebedürftig werdende Bevölkerung hervor. „Dafür müssen die ambulanten Strukturen geschaffen und gestärkt werden.“ Für eine wohnortnahe Versorgung brauche es vor allem eine gute Koordinierung und spezialisierte Fachkräfte – das sei die Stärke von Homecare.
Ziele der Klinikreform
Michael Weller, Abteilungsleiter Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung im Bundesgesundheitsministerium (BMG), beleuchtete die anstehenden stationären und ambulanten Versorgungsgesetze. Mit der Klinikreform verfolgt das BMG nach Weller vor allem drei Ziele:
- die Daseinsfürsorge besser abbilden
- den „Hamsterrad-Effekt“ zurücknehmen, indem Anreize für Fallzahlen durch die Herausnahme des Pflegebudgets aus den DRGs wegfallen. Dabei wolle man darauf achten, keine neuen Fehlanreize zu setzen. „Wir können uns keine Fehler erlauben.“
- Entbürokratisierung durch weniger systemimmanente Einzelfallprüfungen.
„Unsere Krankenhausversorgung in Deutschland ist teuer, ohne dass wir eine bessere Versorgung mit längerer Lebenserwartung als andere europäische Vergleichsländer haben“, argumentierte Weller. Ergänzt werde die Klinikreform durch eine Krankenhaus-Transparenzoffensive sowie dem Start der Hybrid-DRGs für ambulante OPs, beispielsweise der Hernienversorgung. Weller warnte vor, dass der Katalog in einem ersten Schritt „sehr klein“ ausfallen werde. Der Level Ii aus der Klinikreform ist für Weller der „ideale Ort“ für diese Hybrid-DRGs, werde aber auch viel ins Entlassmanagement eingebunden. Nach einer OP in einem spezialisierten Krankenhaus könne die weitere Versorgung in einem Level Ii-Haus erfolgen.
Für die ambulante Versorgung befindet sich das „Versorgungsgesetz I“ aktuell in der Ressortabstimmung. Ziel sei ein „Bauchladen von Instrumenten für Vernetzung und Zusammenarbeit“, führte Weller aus. Dazu gehörten zum Beispiel Gesundheitsregionen oder Versorgungszentren. Dabei werde auch auf bestehende Strukturen vor Ort zurückgegriffen. Das BMG wolle den Entscheidern vor Ort flexible Lösungen ermöglichen. Die Frage nach der Vergütung von Homecare-Leistungen „nehme ich mit, das ist aber im Versorgungsgesetz I noch nicht vorgesehen“, so der BMG-Experte abschließend. Es sei „selbstredend“, dass eine Ambulantisierungsoffensive mit entsprechenden Ausgaben einhergehe.
DPR: Ambulante Pflege muss mehr in den Fokus
Christine Vogler, Präsidentin des Deutschen Pflegerats (DPR), bezeichnete die persönliche Situation in der ambulanten Pflege als „sehr angespannt“. Grundlagen zur Personalbemessung seien kaum verfügbar. Die Personalplanung erfolge nicht primär bedarfsabhängig, sondern aufgrund der vertraglichen und finanziellen Rahmenbedingungen. „In der ambulanten Versorgung haben wir mittlerweile eine deutliche Unterfinanzierung. Wir laufen aufgrund der Leistungsminderungen und Personalknappheit in eine prekäre Versorgungssituation im ambulanten Bereich“, warnt Vogler.
Vogler plädierte für eine Umstrukturierung des Finanzierungssystems – Kranken- und Pflegeversicherung müssten zusammengeführt werden. „Der Fokus muss weg von den ärztlichen Strukturen und den Selbstverwaltungen und hin zum Menschen, zum Patienten im Mittelpunkt. Wir brauchen endlich leistungsgerechte Vergütungsstrukturen und mehr Handlungsautonomie für Pflegende.“ 700.000 Pflegekräfte dürften nicht über Homecare aufklären. „Das ist irrsinnig.“ Die Heilkundeübertragung erlaube, gute Mitarbeiter in der Pflege zu halten. „Die Leute wollen Verantwortung übernehmen. Wir brauchen kein ärztliches Rezept für die Wundversorgung.“ Die DPR-Präsidentin sprach sich zudem dafür aus, die pflegerische Aus-, Fort- und Weiterbildung bundeseinheitlich zu regeln und „ambulante Versorgungsbereiche in der Gesellschaft als relevant“ zu platzieren: „Die ambulante Versorgung muss mehr in den Fokus!“
Die Sicht der Krankenkasse
Dr. Cornelius Erbe, Bereichsleiter Versorgungsmanagement bei der hkk, beleuchtete die Zukunft der ambulanten Versorgung aus Sicht einer Krankenkasse. Ein steigender Versorgungsbedarf durch eine älter werdende und kränkere Bevölkerung stehe abnehmenden Ressourcen, wachsender Komplexität und stärkerer Regulierung gegenüber. „Das Korsett, in dem wir agieren können, wird immer enger. Der Druck im Kessel ist immer größer geworden. Jeder bemüht sich um Erfolg in seinem eigenen Geschäftsmodell, notfalls im Alleingang.“ Erbe plädierte dafür, die Kompetenzen auf der Versorgerseite besser einzubinden, um gute Konzepte zu gestalten: „für den Patienten, nicht für die Sektoren“. Benötigt werde eine interdisziplinäre und multiprofessionelle Versorgung. Ein ideales Versorgungsmodell sei vernetzt, integriert und ganzheitlich – „auf der Basis von Versorgungsverträgen“. Auch die umgewandelten Krankenhäuser des Levels Ii könnten hier in der ambulanten Versorgung eine wichtige Rolle spielen. „Nur Orientierung am Patientenwohl kann alle Stakeholder zu koordiniertem Handeln führen“, so Erbe. Bedarf, Kompetenzen und Ideen seien da, es fehle aber noch die Blaupause für die ambulante Versorgung der Zukunft.
Homecare-Fachkräfte besser einbinden
Daniela Piossek von der Hartmann-Gruppe, stellvertretende Sprecherin des BVMed-Arbeitskreises Ambulante Gesundheitsversorgung, forderte die gezielte und stärkere Einbindung vorhandener qualifizierter Fachkräfte, um die ambulante Versorgung mit tragfähigen Versorgungskonzepten zu sichern und Ärzte zu entlasten. Es gebe zwar Ansätze wie spezialisierte Einrichtungen zur Versorgung chronischer und schwer heilender Wunden. Allerdings müssten es sich die Leistungserbringer leisten können, ihre Pflegekräfte zur Fortbildung zu schicken, nannte Piossek eine Hürde in der Praxis. „Nicht jeder Pflegedienst hat so viele Patienten, dass sich das lohnt.“ Für den Einsatz von Community Health Nurses in ländlichen und unterversorgten Gebieten würden neue Qualifikationen benötigt.
„Was ist jedoch mit den qualifizierten Pflegekräften, die heute schon täglich mit ihrer Fachexpertise und ihrer Berufserfahrung die Versorgung sicherstellen?“, fragt Piossek. Ihre These lautet daher: „Zur Sicherstellung der nachgelagerten nichtärztlichen Versorgung sowie bei der Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten bedarf es eines flexibleren Werkzeugkoffers.“ Dafür stellte sie verschiedene Lösungsansätze vor: Die Leistungserbringung sollte nicht allein auf neu definierte Qualifikationen ausgerichtet sein. Es gibt beispielsweise sehr gut ausgebildete Pflegeexpertinnen und -experten der Fachgesellschaft Stoma, Kontinenz und Wunde (FgSKW). Alle vorhandenen Kapazitäten sollten in die Sicherstellung der Versorgung einbezogen werden, beispielsweise Pflegekräfte aus Homecare-Unternehmen, die bereits jetzt einen großen Beitrag bei der Versorgung chronisch-kranker Menschen leisten. Ein sinnvolles und effizientes Nebeneinander von Spezialisten und Generalisten sollte möglich sein. So sollten Wundspezialisten nicht zwingend für jeden routinemäßigen Verbandwechsel zuständig sein. Dies sollte auch von einem „generalistischen“ Pflegedienst übernommen werden dürfen. Neue Kooperationsmodelle müssen möglich sein. So könnte die Homecare-Pflegekraft, die bereits vor Ort ist, auch den Verbandmittel- oder Stomabeutel-Wechsel kostenneutral übernehmen. Alle vorhandenen spezialisierten Fachkräfte sollten bei der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an nicht-ärztliches Fachpersonal einbezogen werden. Delegation sollte auch durch Fachkräfte mit vorhandenen Qualifikationen und Berufserfahrung erfolgen können. Substitution erfolgt durch neu definierte Qualifikationen und Berufsbilder. Am politischen Vorabend entwarf Daniela Piossek bereits das große Reformbild. Ziel müsste es sein, das SGB V vom Verwaltungs- und Bezahlgesetz zum patientenzentrierten Versorgungsgesetz umzubauen. „Wir haben viel zu bieten, aber uns sind die Hände gebunden. Wir brauchen eine kostendeckende Finanzierung und müssen alle Beteiligten aus der Versorgung an einen Tisch holen, um effiziente Strukturen zu schaffen.“
Wo ist die Vision?
Viele Ärzte und Pflegekräfte pro Einwohner, Rückstand beim Digital-Health-Index, Prof. Dr. Volker Amelung vom Institut für angewandte Versorgungsforschung startete mit einer Bestandsaufnahme. So werde viel Geld in einen medizinischen Reparaturbetrieb investiert, aber wenig in Prävention und andere Bereiche. Doch Gesundheit müsste als komplexes System verstanden werden. Amelung vermisst in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion daher „eine klare und ganzheitliche Vision, wie unser Zukunftssystem aufgestellt sein soll“. Mit Blick auf internationale Gesundheitssysteme wirbt er für einen neuen Ansatz. Krankenhäuser müssten für spezialisierte Versorgungen eher am Rand dieser Vision stehen, nicht wie derzeit im Mittelpunkt. „Es geht eher darum, was wir vor Ort in der kleinen Kommune an Versorgungsstrukturen haben wollen. Wir müssen mit Prävention, Sozialdienst, ambulanter Versorgung starten. Der stationäre Bereich steht in diesem Bild erst am Schluss.“ Diese Idee lasse sich jedoch mit der Konstruktion des SGB V nicht vereinbaren. In der anschließenden Diskussion hob Amelung hervor, dass Deutschland die internationalen Beispiele nicht kopieren solle. Diese dienten allein zur Inspiration. Generell mache es wenig Sinn, direkt nach der großen, perfekten Lösung zu suchen. Amelung bevorzugt kleine Schritte. Er könnte sich zum Beispiel daher auch mit einer funktionierenden ePA allein für Berlin anfreunden. Auch die umstrittenen Gesundheitskioske sind aus seiner Sicht „absolut notwendig und richtig“. Ihre Finanzierung über die GKV könne man selbstverständlich hinterfragen. Cornelius Erbe vertritt eine klare Meinung: Als Privatperson finde er die Unterstützung der Bürger über die Gesundheitskioske extrem wichtig. Doch in seiner Rolle als Vertreter einer Krankenkasse lehne er ihre Konstruktion ab.
