Teilweise werden Ansprüche von Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln oder die Vergütungsansprüche der Leistungserbringer mit der Begründung abgelehnt, dass das Versicherungsverhältnis ruhen würde. Was liegt dem zugrunde?
Das Ruhen eines Versicherungsverhältnisses kommt gemäß § 16 Abs. 3a SGB V in Betracht, wenn ein Mitglied mit seinen Beitragszahlungen für zwei Monate im Rückstand ist und trotz Mahnung nicht zahlt. Hierbei handelt sich in der Regel um freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, die für ihre Beitragszahlung selbst verantwortlich sind.
Bei einem Ruhen besteht das Versicherungsverhältnis zwar fort, aber es können keine Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen bezogen werden. Eine Ausnahme gilt unter anderem für den Anspruch auf Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderlich sind. Diese Ausnahmeregelung trifft auf die Hilfsmittelversorgung meistens nicht zu.
Damit ein Versicherungsverhältnis mit der Folge des Verlusts von Leistungsansprüchen tatsächlich ruht, ist es erforderlich, dass die Krankenkasse gegenüber ihren Versicherten das Ruhen durch einen Verwaltungsakt/Bescheid festgestellt hat. Nur wenn tatsächlich ein solcher Bescheid dem Versicherten zugegangen ist, ruht das Versicherungsverhältnis. Es reicht nicht aus, dass der Beitragsrückstand trotz Mahnungen besteht.
Aber es gibt auch Besonderheiten, dass trotz Beitragsrückständen das Ruhen nicht eintritt. Soweit Versicherte mit der Krankenkasse Ratenzahlungsvereinbarungen zur Tilgung der Rückstände vereinbart haben und sie regelmäßig die Raten zahlen, bestehen weiterhin ihre Leistungsansprüche. Und ebenso kann ein Ruhen nicht eintreten, wenn es sich um Versicherte handelt, die hilfebedürftig im Sinne des SGB XII (Sozialhilfe) oder SGB II (Grundsicherung) sind.
Das Ruhen wirkt sich ausschließlich auf das beitragspflichtige Mitglied aus und gilt somit nicht für beitragsfreie Familienmitglieder. Wenn es also beispielsweise um die Versorgung eines Kindes mit einem Hilfsmittel geht, dass familienversichert ist, wirkt sich das Ruhen gegenüber einem beitragspflichtigen Elternteil nicht auf das familienversicherte Kind aus. Der Hilfsmittelanspruch des Kindes besteht weiterhin und ist zu vergüten.
Wenn Leistungsansprüche mit der Begründung des Ruhens des Versicherungsverhältnisses abgelehnt werden, empfiehlt sich daher die Überprüfung, ob tatsächlich alle Voraussetzungen für ein Ruhen vorliegen und andererseits ein Austausch zwischen Versicherten und Leistungserbringer, um diese Situation zu klären.
