Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen sind gemäß § 1 Satz 2 SGB V für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden. Dahinter steht der Gedanke, möglichst alles zu unterlassen, was die Versichertengemeinschaft finanziell aufgrund des unsolidarischen Verhaltens Einzelner belastet.
In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob die Krankenkassen Leistungen vollständig ablehnen oder nur teilweise bewilligen dürfen, weil z.B. der für die Notwendigkeit einer Hilfsmittelversorgung zugrunde liegende Unfall selbstverschuldet wurde.
Hierzu finden sich in § 52 Abs. 1 SGB V Regelungen. Unter sehr engen Voraussetzungen können Versicherte an Kosten in angemessener Höhe beteiligt werden. Ein vollständiger Leistungsausschluss ist also danach nicht gerechtfertigt. Eine Beteiligung an den Kosten kommt in Betracht bei
- – einem vorsätzlich selbst herbeigeführten Gesundheitsschaden oder
- – wenn dieser bei einem Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen entstanden ist.
Zu den selbst herbeigeführten Gesundheitsschaden gehören zum Beispiel Fälle, in denen die Nahrungsaufnahme zwecks Selbstschädigung verweigert wird, Fälle der Selbstverstümmelung oder bewussten Infizierung mit einer Krankheit. Nicht dazu gehören eine ungesunde Lebensweise (Rauchen, starker Alkoholkonsum) oder risikoreicher Sport.
Bei einem Verbrechen handelt es sich um Straftaten, die mindestens mit einer Freiheitsstrafe von einem Jahr geahndet werden können. Bei Vergehen liegt das Mindestmaß der Freiheitsstrafe unter einem Jahr oder bei einer Geldstrafe. Bei einer einfachen Körperverletzung handelt es sich demnach um ein Vergehen, bei der schweren Körperverletzung um ein Verbrechen.
Wenn sich jemand bei der Begehung einer Körperverletzung selbst verletzt hat, könnte also eine Beteiligung an den Kosten durch die Krankenkasse in Betracht kommen. Entscheidend ist, dass das Verbrechen oder das Vergehen in einem ursächlichen Zusammenhang mit der erlittenen Gesundheitsfolge steht. Ob und in welchem Umfang die Krankenkasse einem Versicherten einen Rückgriff zumutet, hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie Grad des Verschuldens, Höhe der Aufwendungen der Krankenkasse oder die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten.
Zum Teil werden von Krankenkassen bei der Abgabe von Hilfsmitteln die Unterzeichnung von Empfangsbestätigungen verlangt, in dem es unter anderem heißt, dass sie für vorsätzliche oder grob fahrlässige Schäden an einem Hilfsmittel selbst aufkommen müssen. Solche Erklärungen stehen im Widerspruch zu dem gesetzlichen Leitbild, dass nur in genau vorgegebenen Konstellationen eine Kostenbeteiligung der Versicherten im Betracht kommt.
