Das System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist vom Sachleistungsprinzip geprägt. Das bedeutet, dass Versicherte in der GKV sich ein Hilfsmittel nicht selbst anschaffen müssen, sondern dies nach Genehmigung durch ihre Krankenkasse über den ausgewählten Hilfsmittelversorger zur Verfügung gestellt wird. Abgesehen von der gesetzlichen Zuzahlung müssen Versicherte keine eigenen Zahlungen leisten. Eine Selbstbeschaffung auf eigene Rechnung ist nur ausnahmsweise vorgesehen.
Im Wesentlichen kommen für die Kostenerstattung zwei Anwendungsfälle in Betracht:
Die Krankenkasse konnte entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder sie hat eine Leistung zu Unrecht abgelehnt.
Unaufschiebbar ist eine Leistung, wenn sie zum Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Ausführung so dringlich ist, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr besteht, um die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Dies setzt aber voraus, dass in der Regel das notwendige Hilfsmittel bei der Krankenkasse beantragt wurde. Es empfiehlt sich, bei Antragstellung auf die besondere Dringlichkeit – am besten unterstützt mit ärztlichem Attest – deutlich hinzuweisen. An die besondere Dringlichkeit wird ein hoher Maßstab gelegt.
Häufiger ist der Fall, dass sich ein Versicherter nach der Ablehnung durch die Krankenkasse ein Hilfsmittel auf eigene Rechnung beschafft. D. h. die Beschaffungsentscheidung, die Lieferung und das Rechnungsdatum liegen zeitlich immer nach der ablehnenden Entscheidung der Krankenkasse.
Der Kostenerstattungsanspruch setzt voraus, dass gegen die ablehnende Entscheidung Widerspruch eingelegt wird. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens wird die Rechnung des selbst beschafften Hilfsmittels vorgelegt und der sich hieraus ergebende Betrag geltend gemacht. Ist das Widerspruchsverfahren erfolgreich, ist die privat geleistete Zahlung für das Hilfsmittel von der Krankenkasse zu erstatten.
Hieraus ergibt sich aber auch der Nachteil der Kostenerstattung in den beiden Konstellationen. Versicherte tragen das wirtschaftliche Risiko, wenn sie sich eine Leistung selbst beschaffen. Sollten sie im Widerspruchsverfahren oder ggf. einem sich anschließenden Klageverfahrens ihren Anspruch nicht durchsetzen können, kommt eine Erstattung nicht in Betracht.
Der Vorteil einer solchen Vorgehensweise ist aber gerade bei der Beschaffung nach Ablehnung, dass die Versorgung mit dem notwendigen Hilfsmittel erfolgen kann. Es muss nicht der Ausgang eines möglicherweise langjährigen Widerspruchsverfahren abgewartet werden.
