Nach § 7 Abs 2 Satz 2 SGB XI haben mit Einwilligung des Versicherten der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen sowie andere Sozialleistungsträger unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder wenn Pflegebedürftigkeit festgestellt wird. Hieraus resultieren für die genannten Einrichtungen Informations- und Beratungspflichten. Und wenn sie diese Pflichten verletzen, ist dies als Beratungsfehler der Pflegeversicherung zuzurechnen, wie es das BSG mit Urteil vom 17.06.2021 (B 3 P 5/19 R) entschieden hat.
Was heißt das konkret?
In dem entschiedenen Fall ging es um ein Krankenhaus, in dem ein Versicherter behandelt wurde und es sich abzeichnete, dass Pflegebedürftigkeit besteht. Das Krankenhaus wäre verpflichtet gewesen, den Versicherten über die sich abzeichnende Pflegebedürftigkeit aufzuklären. Mit Einwilligung des Versicherten wäre hierüber die Pflegekasse zu informieren gewesen, damit rechtzeitig die erforderlichen Anträge auf Leistungen aus der Pflegeversicherung gestellt werden können. In dem entschiedenen Fall hat das Krankenhaus aber nicht informiert, obwohl sich die Pflegebedürftigkeit und damit die Pflicht zur Benachrichtigung der Pflegekasse aufdrängte.
Dies führte dazu, dass erst später ein Antrag auf Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit gestellt wurde. Hätte das Krankenhaus richtig informiert und die Pflegekasse umgehend benachrichtigt, hätte der Antrag früher gestellt und eher Leistungen bezogen werden können.
Wie es das BSG festgestellt hat, musste sich die Pflegekasse den Beratungsfehler des Krankenhauses zurechnen lassen. D. h. der Versicherte wurde so gestellt, als wäre er richtig beraten worden. Im Falle der richtigen Beratung durch das Krankenhaus hätte er früher den Antrag gestellt und damit früher Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen. Der Versicherte bekam somit rückwirkend ab dem früheren Zeitpunkt Leistungen aus der Pflegeversicherung bewilligt.
Hierbei handelt es sich um den sogenannten sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Dieser hat die Funktion in Fällen von Beratungsfehlern Versicherte so zu stellen, als wären sie richtig beraten worden. So wird vermieden, dass infolge einer unterbliebenen, unvollständigen oder fehlerhaften Beratung eines Sozialleistungsträgers negative Folgen für die Versicherten entstehen. In der besonderen Konstellation in der Pflegeversicherung gilt dies sogar nicht nur für Beratungsfehler der Sozialleistungsträger, sondern ebenso für behandelnde Ärzte, Krankenhäuser, Rehabilitations- und Vorsorgeeinrichtungen.
