Am 21. November hat sich das BAS mit einem Schreiben an die bundesunmittelbaren Krankenkassen gewandt. Damit will es Unklarheiten hinsichtlich der Prüfung der Notwendigkeit von verordneten DiGA durch Krankenkassen beseitigen.
Grundsätzlich ist es den Krankenkassen verwehrt, in die Verordnungsentscheidung des Arztes einzugreifen, leitet das BAS in seine Ausführungen ein. Gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
Die Gesetzesbegründung zu § 33a SGB V (BR-Drs. 360/19) lasse laut BAS erkennen, „dass die Kenntnisnahme der Krankenkasse von der ärztlichen Verordnung einer DiGA ursprünglich nicht beabsichtigt war“. Die eigentlich beabsichtigte Vorgehensweise, wonach sich Versicherte mit ihrer DiGA-Verordnung direkt an den Hersteller wenden sollten, spreche dafür, dass den Krankenkassen hier kein Genehmigungsrecht zuerkannt werden sollte. „Prüfen Krankenkassen die Notwendigkeit einer verordneten DiGA, verhindert diese Prüfung die beabsichtigte schnelle und niedrigschwellige Zurverfügungstellung der DiGA“, so das BAS.
In der Verwaltungspraxis erhalten die Krankenkassen in jedem Einzelfall Kenntnis von der ärztlichen Verordnung, weil die Versicherten den Freischaltcode für die verordnete DiGA bei der Krankenkasse gegen Vorlage der Verordnung erhalten. Hat eine Krankenkasse im Hinblick auf § 12 SGB V im Einzelfall begründete Zweifel an der Erforderlichkeit oder Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Verordnung, bestehe für sie die Möglichkeit, die ärztliche Verordnung auf deren Notwendigkeit hin vom MD nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V prüfen zu lassen. „Eine regelhafte Überprüfung, z.B. von Folgeverordnungen, ist jedoch nicht zulässig.“ Soweit aktuell verwendete Verordnungsverfahren auf den Regelungen nach § 67 Abs. 3 SGB V beruhen und die Krankenkassen im Rahmen der Verfahren Verordnungsdaten vor der Abrechnung erhalten, erwächst ihnen auch aus § 67 Abs. 3 SGB V grundsätzlich kein materielles Prüfrecht.
